Autora: Silvia Sokolovsky
El Síndrome de inmunodeficiencia adquirida es un conjunto de manifestaciones clínicas que aparecen como consecuencia del descenso en la actividad del sistema inmunológico, debido a la infección causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que produce, de forma progresiva, la pérdida de las funciones de ciertas células del sistema inmune. Lo que hace al organismo humano susceptible a diversas infecciones (llamadas oportunistas ya que son causadas por microorganismos que normalmente no causan enfermedad en personas sanas pero sí lo hacen en aquellas que han perdido, en parte, la función del sistema inmune). Estas enfermedades oportunistas pueden llegar a provocar, incluso, la muerte.
La Historia de la enfermedad
Los primeros casos aparecieron entre prostitutas africanas en la década del 70, al mismo tiempo que comenzaban indicios entre los americanos y haitianos. A principio de la década del 80 se detectaron, en USA, diversos fallecimientos debido a infecciones oportunistas que también se habían observado en pacientes que recibían una terapia inmunosupresora para evitar el rechazo de órganos transplantados. Al parecer, un gran número de estos fallecimientos se producían en varones homosexuales.
En 1983, un especialista francés en cáncer, Luc Montagnier, del Instituto Pasteur de París, consiguió aislar un nuevo retrovirus humano en un nódulo linfático de un hombre que padecía un síndrome de inmunodeficiencia adquirida. El virus fue bautizado con el nombre de LAV (Lymphadenophathy Associated Virus). Aislado nuevamente en 1984 por diferentes equipos norteamericanos, entre ellos el de Robert Gallo, que rebautizó al virus con el nombre de HTLV – III (por Human T - Lymphotropic Virus III). Otro equipo norteamericano, de San Francisco, encabezado por Jay Levy, bautizaró, por su parte, al retrovirus como ARV (AIDS - associated Virus; la sigla AIDS es equivalente inglés de SIDA).
Todos estos virus no difieren entre sí más que en pequeñas variaciones en los genes que determinan la composición de la cápsula proteica; es así que LAV, HTLV – III o ARV no son sino variantes de un mismo virus, algo así como "razas" dentro de una misma especie (con la excepción, no obstante, de la variante HTLV – III de subtipo b de R. Gallo, que parece ser un hermano, incluso un mellizo del LAV de Luc Montagnier [hay una muy acertada sospecha sobre el jefe del equipo americano, pero esa es otra historia . . .]). Este virus, conocido como VIH en la actualidad, resultó ser el agente causante del SIDA y actualmente no hay duda que el descubridor del método de detección de este virus pertenece al Científico Francés.
En 1986, el equipo del profesor Montagnier remitía a la academia de Ciencias de París una nota relatando el descubrimiento de una nueva cepa del virus, aislado en enfermos de Sida proveninetes de Africa occidental. Es interesante destacar que en el momento del descubrimiento de este segundo virus, se debatía la existencia de estas dos cepas indicando que el VIH – I, que afectaba a Europa y America, incidía en homosexuales, mientras que el virus de cepa africana, VIH – II, la vía heterosexual de transmición era mayoritaria. Hoy sabemos que la cepa africana produce una "versión" de la enfermedad un poco menos virulenta, pero ambas afectan a homo y heterosexuales por igual.
Es importante considerar que el contagiarse el virus del Sida no implica necesariamente que se vaya a desarrollar la enfermedad; aunque a aquellos pacientes a los que se les detecta la infección por VIH se les considera, erróneamente, como enfermos de SIDA. No hay que confundir al portador asintomático, la persona que se ha infectado con el VIH, con el paciente que desarrolla la enfermedad; de hecho, se tiene constancia de que algunas personas infectadas durante más de diez años no han desarrollado ninguna de las manifestaciones clínicas que definen el diagnóstico de SIDA durante este tiempo. En 1997 se estimó que más de 30 millones de personas en el mundo estaban infectadas por el virus VIH o padecían SIDA (29,5 millones de adultos y 1,1 millones de niños). La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que desde 1981, cuando los primeros casos de SIDA fueron detectados, hasta finales de 1998, más de 12,9 millones de adultos y niños han desarrollado las manifestaciones clínicas que definen el SIDA. En este mismo periodo se han producido 11,7 millones de fallecimientos por esta causa.
Desarrollo de la enfermedad
Desde que una persona se infecta con el VIH hasta que desarrolla la enfermedad, período clínico, suelen transcurrir entre 6 y 10 años. El estudio de la evolución del Sida puede realizarse por las manifestaciones clínicas que van apareciendo o mediante marcadores bioquímicos, dentro de los cuales podemos considerar el descenso de la cifra de linfocitos T4 (llamados así por presentar una proteína, la CD4, que permite la entrada del virus) que, hasta hace relativamente poco tiempo, ha sido la principal referencia para catalogar el estadio de evolución de esta enfermedad. A partir de 1996, la determinación de la cantidad de virus circulante en la sangre de la persona infectada, que recibe el nombre de carga viral, se ha convertido en el principal marcador de la evolución de la enfermedad.
La mayoría de los pacientes experimentan, al cabo de unas tres semanas de haberse infectado con el virus, una serie de síntomas pseudogripales como fiebre, cefalea, eritema, linfoadenopatías y sensación de malestar. Estos síntomas desaparecen al cabo de una o dos semanas. Durante esta fase, llamada fase de infección aguda, el VIH se multiplica a una gran velocidad, sufriendo diversas mutaciones genéticas. En un primer momento, se produce un descenso de la cifra de linfocitos T pero, al poco tiempo, alcanzan unas cifras normales en respuesta a una activación del sistema inmunológico. Los individuos son altamente contagiosos durante esta fase. A continuación se pasa a una fase, llamada asintomática, que puede durar diez o más años. Durante este periodo, el virus continúa replicándose causando una destrucción progresiva del sistema inmune. El recuento de linfocitos T suele ser normal. En la siguiente fase, denominada sintomática precoz, se suele iniciar el desarrollo de síntomas clínicos característicos de la enfermedad, aparecen generalmente las infecciones oportunistas leves. Por último se llega a la fase avanzada en la que aparecen las infecciones y tumores definitorios del síndrome de inmunodeficiencia adquirida.Infecciones Oportunistas y Tumores
El VIH, causante del Sida, no es el reponsable directo de la mayoría de las enfermedades y casos de muerte asociados con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Si bien este virus puede ocasionar directamente daños sobre algunos órganos, al mirar progresivamente la capacidad de respuesta del sistema de defensas del cuerpo, prepara el terreno para el desarrollo de infecciones oportunistas, esto es, invasiones de microorganismos que proliferan sin tasa con el debilitamiento del sistema inmune. Este tipo de infecciones, que rara vez producen enfermedades en organismos sanos, es el reponsable de casi el 90 % de la mortalidad asociada al Sida.
El tratamiento de estas enfermedades ha contribuido, en gran medida, a mejorar las condiciones de vida de los pacientes y a retrasar su entrada al Sida y a favorecer el mantenimiento de su vida social y profesional. Estas enfermedades oportunistas son las primeras manifestaciones de la enfermedad a las que tuvieron que hacer frente los médicos al inicio de la pandemia. Hubo que identificar estas afecciones, generalmente poco o nada conocidas y sus formas clínicas en el contexto del Sida, hallar los medios de diagnóstico y sus terapias, así como definir las estrategias de prevensión; todo ello, generalmente, después de largas y difíciles investigaciones clínicas de campo (cuando se indica trabajo de campo se está indicando que se trabaja en el "campo de área" que afecta a la investigación, o sea en hospitales y clínicas).
La infección oportunista más frecuente en pacientes con SIDA es la neumonía debida a Pneumocystis carinii, que es un protozoo que se suele encontrar en las vías respiratorias de la mayoría de las personas. Distintas neumonías bacterianas están, junto con la tuberculosis, frecuentemente asociadas con el SIDA. En la última fase sintomática de la enfermedad la infección por Mycobacterium avium puede causar fiebre, pérdida de peso, anemia y diarrea. Ciertas infecciones provocadas por bacterias del tracto gastrointestinal también pueden cursar con diarrea, pérdida de peso, anorexia y fiebre. También son comunes, durante las fases avanzadas, enfermedades causadas por distintos protozoos, especialmente toxoplasmosis del sistema nervioso central.
Las infecciones por hongos también son frecuentes en pacientes con SIDA. La infección mucocutánea por Candida albicans suele ocurrir en fases tempranas y anuncia el inicio de la inmunodeficiencia clínica. El Cryptococcus es la causa principal de las meningitis que desarrollan los enfermos de SIDA.
Las infecciones virales oportunistas, especialmente las debidas a herpesvirus, son muy frecuentes en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Los citomegalovirus, miembros de esta familia de virus, infectan la retina y puede provocar ceguera. Otro herpesvirus es el virus de Epstein-Barr, que se ha relacionado con la aparición de linfomas (tumor de las células sanguíneas). La infección por el virus herpes simple, tanto tipo 1 como 2, también es frecuente, provocando lesiones perianales y alrededor de la boca muy dolorosas.
Muchos pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida desarrollan, además, tumores, siendo los más frecuentes los linfomas de células B y el sarcoma de Kaposi. El linfoma es una manifestación tardía de la infección por VIH y se desarrolla cuando existe una gran depresión del sistema inmune. Puede afectar a cualquier órgano y principalmente al sistema nervioso central. El sarcoma de Kaposi es una neoplasia multifocal que se manifiesta por el desarrollo de nódulos vasculares en piel, mucosas y vísceras. Es una manifestación precoz de la infección por VIH y puede aparecer con recuentos normales de linfocitos T CD4. Es la neoplasia más frecuente en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana y se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas de color rojo o púrpura.
Modo De Transmisión
El virus está presente en esperma y sangre. Se transmite por contacto directo a través de sangre contaminada, semen y otras secreciones sexuales. Está presente en los flujos sexuales de hombres y mujeres infectados, puede pasar a la corriente sanguínea de una persona sana a través de pequeñas heridas o abrasiones que pueden originarse en el transcurso de las relaciones homo o heterosexuales.
Uno de los principales mecanismos de transmisión y contagio de la enfermedad es el uso compartido de agujas o jeringas contaminadas con sangre infectada. Este modo de transmisión afecta principalmente a los drogadictos adictos a drogas intravenosas.
En la actualidad, la infección por VIH debida a transfusiones de sangre es muy improbable, gracias a las pruebas que se han desarrollado para la detección del virus en la sangre. Desgraciadamente en los países subdesarrillados (como acá en Argentina) las deficiencias en el sistema de salud, debido a cuestiones económicas, hacen "demasiado" posible esta vía de contagio.
La transpiración, la saliva o las lágrimas no son una vía de contagio.
Trasmisión materno – infantil del HIV
La existencia de un riesgo de trasmisión materno – infantil del HIV no tiene en sí misma nada sorprendente. Un fenómeno así se conocía ya en otras infecciones víricas, como la hepatitis B, el herpes, etc. La posibilidad de una transmisión madre – hijo del HIV se sospechó desde 1985, año en que se informó de los primeros casos de recién nacidos, hijos de madres seropositivas. Teóricamente, son posibles diversas vías de infección (en el embarazo, el parto y la lactancia). Una de ellas sería la transmisión por el útero y en una fase temprana del embarazo. También hay numerosas observaciones clínicas aportan a favor de un paso tardío del virus. Como es difícil aislar al virus en los primeros días de vida (indico de infección reciente), podría, a si mismo, producirse hacia el final del embarazo, en un momento en el que la placenta empieza a alterarse y es susceptible de dejar pasar células maternas infectadas. Otro argumento indica que la causa podría ser el parto.
La mayoría de los niños nacen con talla y peso normales. No presentan síntomas de embriopatías o fetopatías, como ocurre cuando sufren una infección vírica precozmente, durante el período sensible de formación del feto. Tampoco se observan grandes anomalías inmunológicas.
Finalmente, la lactancia es actualmente una fuente confirmada de contaminación. En 1989, se informó de casos de niños infectados por la leche de nodrizas seropositivas, mientras que su madre era seronegativa, y por lo tanto, no podría haber producido la infección.
Resumiendo, el virus de la inmunodeficiencia humana puede transmitirse desde la madre infectada al feto por la placenta y al recién nacido a través de la leche de la madre. Aunque sólo un 25-35% de los niños que nacen de madres con SIDA presentan infección por VIH, este modo de transmisión es responsable del 90% de todos los casos de SIDA infantil.
Aunque el síndrome de inmunodeficiencia adquirida se detectó en 1981, la identificación del virus VIH como agente causal de la enfermedad no se produjo hasta 1983. En 1985, la primera prueba de laboratorio para detectar el VIH empezó a utilizarse en los bancos de sangre. Este test permitía detectar si la sangre contenía anticuerpos frente al VIH. Sin embargo, durante las 4 a 8 semanas siguientes a la exposición al VIH, la prueba es negativa porque el sistema inmunológico aún no ha desarrollado anticuerpos frente al virus. En 1996, se aprobó la utilización en los bancos de sangre de una prueba de laboratorio suplementaria que permitía detectar antígenos del VIH que son proteínas del propio virus. Esta prueba permite, por tanto, identificar el virus antes de que el sistema inmune fabrique sus anticuerpos.
Tratamientos contra el Virus
Existen distintos medicamentos antirretrovirales que actúan en distintas fases del ciclo de replicación viral. En el ciclo vital del virus hay un proceso fundamental, denominado transcripción inversa, que consiste en la conversión del ARN viral en ADN. Esta actividad es llevada a cabo por la enzima; un grupo de medicamentos antirretrovirales inhiben la acción de esta enzima; entre los que se encuentran la azidotimidina (AZT o zidodina), la didesoximidina (ddC) y la didesoxiinosina (ddI). Aunque estos medicamentos interaccionan con esta específica enzima, también pueden reaccionar con otras enzimas, responsables de la síntesis del ADN de las células del organismo, lo que puede hacer que resulten tóxicos y ocasionen distintos efectos secundarios. Un segundo problema es la aparición de formas resistentes a la acción de estos medicamentos, debido a la facilidad del virus para realizar mutaciones y también debido a su alta tasa de replicación, sobre todo en las primeras fases de la infección. Aunque los medicamentos que inhiben la acción de la transcriptasa inversa nunca han sido considerados como curativos, pueden frenar la evolución de la enfermedad. Los beneficios de estos medicamentos se hacen más patentes cuando se usan en combinación.
Los inhibidores no conpetitivo de la transcriptasa inversa todavía parecen más efectivos cuando se prescriben junto a otra clase de medicamentos retrovirales llamados inhibidores de las proteasas. El primer medicamento de este tipo fue el saquinavir, al que siguieron otros como el ritonavir, el indinavir y el nelfinavir.
Actualmente se considera que el tratamiento más efectivo para luchar contra el VIH es la combinación de tres medicamentos tomados conjuntamente, dos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa. Aunque estas combinaciones pueden dar lugar a importantes efectos secundarios, cuando se usan con precaución pueden llegar a reducir los niveles del virus en sangre hasta cifras prácticamente indetectables.
También se puede emplear una combinación de dos inhibidores no competitivos de la acción de la transcriptasa inversa junto con un inhibidor de esta enzima no nucleósido. La nevirapina fue el primer medicamento de este tipo.