Investigar la
transmisión de enfermedades en contextos de pobreza rural requiere parte
de investigación científica y parte de diplomacia.
Usted no lo sabrá si
conduce hasta la pequeña granja, pero Raúl Ramón Alegre es el dueño de
una singular choza de barro. Se parece a cualquier casucha de adobe de
las cercanías del camino polvoriento que lleva a Pampa del Indio, un
municipio al norte de la provincia Chaco, excepto que está mucho más
estropeado que la mayoría. Esto se debe a que las paredes de la cabaña han
sido desmanteladas, pedazo a pedazo, cada pocos meses, por los
científicos de la Universidad de Buenos Aires (UBA) en
Argentina, en
busca del insecto hematófago (se alimenta de sangre), Triatoma infestans,
comúnmente denominado vinchuca, que es el
principal vector de la región del Tripanosoma cruzi, parásito
que causa la enfermedad de Chagas.
La razón de esta gradual destrucción, se debe a que la cabaña de
Alegre ha sido la primera en que se supo que estos bichos, de alguna
manera, habían desarrollado resistencia a los piretroides, la clase de
insecticidas que ha dominado los programas de control de vectores de la
enfermedad de Chagas desde mediados de la década de los ochenta..
Curiosamente, los insectos desarrollaron esta resistencia en ausencia de
una exposición repetida a estos insecticidas. Nadie sabe bien cómo
sucedió, pero es posible que los insectos se hallan trasladado
recientemente desde algún lado en la parte occidental del Gran Chaco —una
extensa llanura de tierras bajas que abarca partes de Argentina, Bolivia
y Paraguay — o que la resistencia haya surgido de forma espontánea en la
población local.
El primer signo
se produjo cuando Alegre fue picado al atardecer en un
campo cercano, poco después de que la cabaña fuera fumigada. Esto hecho
propició un experimento. Cuatro veces durante dos meses Juan Manuel Gurevitz,
estudiante del doctorado en la
UBA, volvió a rociar con piretroides la
cabaña, recogiendo posteriormente los bichos muertos. Entre cada
aplicación, Gurevitz colocaba una carpa de mosquitero sobre toda la
estructura para evitar que los insectos se escaparan y volvieran a
infectar la cabaña, y para evitar que las cabras de Alegre devoraran los
insectos caídos.
"Hemos intentado por todos los medios maximizar la eficacia de los
piretroides", dice Uriel Kitron, profesor de ciencias ambientales en la
Universidad de Emory en Atlanta, Georgia, Estados Unidos, que está
observando la zona de estudio. "En todo momento los insectos fueron
capaces de reproducirse y recuperar su número anterior."
La inspección de hoy sugiere que la quinta fumigación en dos años,
usando esta vez Malathion (un insecticida mucho más tóxicos que no se
pueden comprar sin receta en Argentina) finalmente ha mostrado cual es el
problema en la casucha de Alegre. La resistencia a los piretroides se ha
confirmado mediante pruebas de laboratorio a ciegas en los insectos.
Larga vida al hombre del
Chagas
Tanto Gurevitz como Kitron
trabajan para Ricardo Gürtler.
Ahora de 55 años, Gürtler ha estudiado
los fundamentos de la transmisión y el control de la enfermedad del
Chagas desde que era un estudiante de doctorado. Por, aproximadamente, la primera mitad de su carrera, Gürtler vio con
optimismo como el gran presupuesto de la
Iniciativa del Cono Sur
(programa destinado a erradicar la enfermedad) interrumpió la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en tres de los cinco países vecinos de la Argentina. Esto también
sucedió en algunas provincias Argentinas. Después del 2001, cuando el
país experimentó el mayor default de su historia económica, los
programas de control fueron desabastecidos de financiación mientras que
la gestión fue imprecisa o ausente. Desde entonces el número de
argentinos que muestran los síntomas agudos de la enfermedad de Chagas ha
aumentado en ocho de las veintidós provincias.
La mayor parte de la investigación de Gürtler proviene de la provincia
Argentina de Santiago del
Estero, donde él y sus compañeros han estudiado entre 1984 y 2006, la
evolución de la enfermedad, compilando una enorme base de datos.
A través
de los años, observaron la densidad numérica de los bichos, además de
cómo muchos insectos se infectaban en diferentes etapas de su
desarrollo, haciendo
pruebas con perros, gatos y residentes; y
organizaron a las comunidades para cubrir las paredes de algunas casas y
eliminar las grietas en que los insectos les gusta esconderse. Sus
recomendaciones se basaron en el modelo matemático de transmisión de la
enfermedad por el T. cruzi.
"Por ejemplo, Ricardo demostró que si usted tiene menos de dos perros en
una casa, es poco probable que se infectan", dice Rick Tarleton, que es
profesor en la Universidad de Georgia y ha investigado la enfermedad de
Chagas desde 1980.
"Esa información ha sido de gran ayuda en la planificación de los
programas de vacunación canina." Un grupo de la Universidad Autónoma de
Yucatán, en Mérida, México, ha comenzado a probar una vacuna terapéutica
contra el ADN de T. cruzi en perros de raza mixta. En 2008, publicó los
resultados de un ensayo clínico piloto, que consiguió un cierto éxito.
Durante la última década, los investigadores utilizan cada vez más
perros como centinelas de la transmisión de T. cruzi, y la nueva
investigación ha sugerido que la reacción inmune contra los antígenos
salivales bicho se puede utilizar como una herramienta de vigilancia.
"El tema del perro es un ejemplo clásico del tipo de heterogeneidad que
seguimos encontrando con el Chagas", dice Kitron, mientras un perro
viejo pasa cojeando. "Este muchacho, es muy probable, que sea la fuente
de infección de los otros perros por aquí."
Del mismo modo, el 20-30% de los edificios de cada comunidad parecen
actuar como focos de insectos infectados que rápidamente re-infestan
otros edificios después de una campaña de fumigación.
"Pero eso significa que el control puede dirigirse", añade Gürtler.
El proyecto de Santiago del Estero reveló la dinámica básica de la
enfermedad de Chagas en el Gran Chaco. Ahora que ese trabajo ha
concluido, el enfoque de Gürtler ha sido dirigido a entender en qué se
diferencian. Para ello, ha establecido tres sitios de estudio en el Gran
Chaco, uno en Bolivia, uno en Paraguay y otro en Argentina.
Los sitios tienen diferente vegetación, clima y grupos étnicos. Una
ventaja añadida de la nueva puesta en marcha, espera Gürtler, será la de
fomentar una mayor colaboración entre profesores y funcionarios de
control de vectores en los tres países.
Los Tobas y los triatomas
Pampa del Indio es la nueva
ubicación donde Gürtler trabaja en Argentina. Tiene una población de
15.000 personas. Un tercio de los habitantes viven en la propia ciudad,
y el resto viven en chozas dispersas a lo largo de las pocas callejuelas
que seccionan el municipio y en los bordes de los bosques achaparrados.
Es uno de las zonas más pobres de la Argentina, y probablemente el de
mayor porcentaje de personas de origen indígena, de cualquier municipio
en el país. La gente indígena local en Pampa del Indio pertenece al
grupo étnico Toba. Los Tobas vivían una vida nómada en gran medida, de
la caza y pesca, hasta que la deforestación y la agricultura arribaron a
la zona en las primeras décadas del siglo XX.
El gobierno
de Juan Perón, quien gobernó Argentina en tres ocasiones, le dio algunos
títulos de propiedad Tobas hace unos sesenta años. Esto les animó a vivir
una existencia más agrícola.
Alegre es Toba. Su otra choza, donde vive, muestra claramente por qué las
casas de los Tobas son mucho más propensas a ser infestados con T. infestans
que las de los criollos en Pampa del Indio. Los Tobas a menudo optan por
dormir en el suelo. Tienden a colocar paja en los techos de sus viviendas,
proporcionando al T. infestans, un mejor hábitat incluso que las paredes de
barro.
Como los Tobas son más pobres que los habitantes no indígenas de la región,
les resulta muy difícil pagar los insecticidas, además les cuesta mucho más
viajar al pequeño hospital de la ciudad donde podrían aprender sobre la
enfermedad de Chagas y recibir tratamiento.
La población Toba está también en constante cambio: los tobas se sienten
atraídos por Pampa del Indio, ya que es donde la comunidad está ganando
poder político, además de ser la razón por la ciudad actúa como un trampolín
para aquellos que emigran a las ciudades principales de la Argentina en
busca de mejores trabajos o más prestaciones sociales.
Por estas razones, el monitoreo transmisión de T. cruzi en la población
indígena es a menudo difícil.
"A veces los Tobas preguntan ¿Por qué quieren mi sangre?", Explica Gürtler,
quien ha testeado a los perros del hogar en primer lugar y les presenta los
resultados a los propietarios para convencerlos que se hagan la prueba de
sangre. "No se puede tomar muestras de la gente e irse. Se tiene que
construir confianza, lo que lleva tiempo, y los centros locales de atención
sanitaria no puede hacer esto porque no tienen suficiente personal para
ello."
Los Tobas también tienen una actitud diferente hacia sus hogares. Por
ejemplo, el año pasado, Gürtler y su equipo encontraron más de 500 vectores
en una casa, Después de 15 minutos de la aplicación, lo que sugiere que la
vivienda podría haber estado infectada con más de 5.000 insectos. En lugar
de tratar de la casa, la familia decidió quemarla completamente.
"A menudo, sucede lo mismo si un familiar muere en una casa, la queman y
construyen otra al lado ", explica Gürtler.
La comprensión de estas peculiaridades es parte de lo que se llama "el
factor humano", y Gürtler cree que ha sido descuidado por la mayoría de los
programas de control de la enfermedad de Chagas, un sentimiento compartido
por investigadores en otros países.
Del Chagas a
Kafka
El propósito
de este viaje es mostrarle a Kitron los alrededores de la nueva zona de
estudio. Como parte de la gira, Gürtler se deja caer por el hospital local.
Parece limpio, con un personal comprometido, pero en formación. El director,
Arturo Navajas, está abierto acerca de sus problemas. Él no tiene buenas
estadísticas sobre la prevalencia de la enfermedad de Chagas a nivel local.
Sus mejores datos son de las mujeres embarazadas que acuden al hospital, de
las cuales alrededor del 10% dan positivo. La cifra real es casi sin duda
mucho más elevada. Además, el hospital sólo cuenta con dos cajas de
medicamentos, suficiente para más que 15 personas, que llegó un año después
de haber sido ordenado.
Ineficiencias en todos los niveles acosan a los científicos tratan de
estudiar la enfermedad de Chagas.
En el año 2002, en medio de la gran crisis económica, Gürtler y Kitron
recibieron una subvención del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos,
de más de 500.000 dólares EE.UU para su trabajo en Argentina. Mientras
tanto, para reducir la velocidad a la que el efectivo abandonaba el país, el
gobierno argentino aprobó una ley que limitaba la cantidad de dinero que
podría ser retirado de las cuentas bancarias de unos pocos cientos de
dólares a la semana. Esto significó que Gürtler, tuvo que comprar menor
cantidad de reactivos y equipos durante sus viajes a Estados Unidos.
"Incluso hoy en día tenemos que justificar cada dólar que entra en la cuenta
bancaria del laboratorio como si estuviéramos lavando dinero. En realidad no
es culpa de nadie", dice encogiéndose de hombros. "Es la manera en que todo
funciona aquí. Es una especie de historia kafkiana. La gente del extranjero
les resulta difícil de entender. Es un reto en todas partes para conseguir
fondos [...] pero en este caso se trata de cómo obtener dinero, lo que
consume alrededor de un tercio del tiempo de los investigadores."
Al igual que muchos países de América Latina, Argentina tiene un sistema
descentralizado de salud pública. Las provincias y los municipios
administran individualmente el control sobre los vectores de una manera
caprichosa. En Pampa del Indio, por ejemplo, no existe un funcionario
responsable de asegurar que las casas sean rociadas con insecticidas, sin
embargo, a veces se realiza la tarea como intercambio de favores. La mañana
después de Gürtler mostrara a Kitron el hospital, volvió a hablar con
Navajas. Él ha telefoneado a Héctor Frelij, que es un amigo suyo en Buenos
Aires y que tiene la difícil tarea de coordinar el control de la enfermedad
de Chagas a nivel nacional. Frelij se ha comprometido a enviar más
medicamentos directamente a Pampa del Indio. En respuesta, Navajas dice que
va a ayudar a Gürtler en la organización de los análisis de sangre de la
comunidad en forma transversal para proporcionar una estimación de la
prevalencia local de la enfermedad.
El lado
oscuro de los datos
Los buenos
datos son escasos, y cuanto más escarban los científicos, más parecen
desacreditar los supuestos en que se basa la Iniciativa del Cono Sur.
En un principio, la eliminación de T. infestans fue considerada posible por
que se pensaba que la vinchuca era altamente susceptibles a los piretroides,
y no se consideró la variación genética necesaria para desarrollar la
resistencia. Varios grupos, incluyendo a Gürtler, han demostrado la falsedad
de estos supuestos. También se suponía que este insecto era un mal volador y
no podría volver a infectar nuevamente a zonas cercanas. Sin embargo, los
datos recabados por Gürtler en Santiago del Estero revelan que se pueden
recorrer distancias de 500 a 2.000 m.
También se supuso que una vez que todos los bichos infectados de un
asentamiento hubieran sido eliminados, la re-infestación de los bosques
cercanos era imposible. A excepción de una versión específica cepa de T.
infestans, denominada cambio oscuro (Dark morph) que vive en los valles andinos de Bolivia, se pensaba que el
organismo era incapaz de sobrevivir y reproducirse en la naturaleza.
Una vez más, esto no fue cierto. En los veranos de 2006 y 2007, varios
miembros del grupo de Gürtler identificaron a la versión silvestre del
tripanosoma en un bosque a 40 km de la localidad de Fuerte Esperanza en el
noreste de Argentina, cerca de Pampa del Indio, y a unos 1.000 kilómetros de
los valles andinos de Bolivia. Ellos corroboraron su presencia utilizando a
la población local de dos especies de loros, Amazona aestiva y Aratinga
acuticaudata, para su estudio. Estas aves suelen anidar en los árboles de
madera dura con troncos huecos hechos por un hongo. Cuando el grupo de
Gürtler colocó recipientes que contenían ratones vivos (como cebo) en los
árboles, encontraron la versión silvestre del T. infestans pegado al papel
de adhesivos que se colocan alrededor del cuello de los frascos. Los
insectos atrapados parecen estar genéticamente más cerca de los insectos que
viven en chozas en Pampa del Indio que de los que se hallan en la oscura
selva boliviana - lo que sugiere que algunos de los re-infestados en el
Chaco oriental provienen de la población no doméstica.
"Es sólo que a nadie se le ocurrió observarlos antes", sugiere Gürtler. “Del
mismo modo que nadie pensó en estudiar vectores urbanos hasta hace poco – o
realizar un control sistemático, después de rociar las campañas, para
verificar si los bichos realmente estaban muertos. Estas revelaciones
apuntan a por qué la iniciativa original del Cono Sur no ha funcionado en
todas partes, y aporta, de alguna manera, una nueva esperanza de que los programas
puedan ser diseñados para que se reactiven correctamente.
De vuelta en la singular casa de adobe de Alegre, Gurevitz ha encontrado
vectores del T. infestans en un gallinero cercano. Se desconoce si estos
provienen de la población resistente en la choza o volaron desde alguna otra
casa ubicada a 500 metros. Gürtler, Gurevitz y Kitron conducen hasta la casa
de Alegre para tratar de encontrarlo. Su esposa aparece. "¿Más bichos?",
Pregunta, decepcionada.
"No te preocupes, vamos a deshacernos de ellos. Ya volvemos.", promete
Gurevitz.
Chagas disease in the Chaco – Nature Nº465, 24/06/2010,
por Anna Petherick
Traducido por Silvia B. Sokolovsky
Argentina, en
busca del insecto hematófago (se alimenta de sangre), Triatoma infestans,
comúnmente denominado vinchuca, que es el
principal vector de la región del Tripanosoma cruzi, parásito
que causa la enfermedad de Chagas.
UBA, volvió a rociar con piretroides la
cabaña, recogiendo posteriormente los bichos muertos. Entre cada
aplicación, Gurevitz colocaba una carpa de mosquitero sobre toda la
estructura para evitar que los insectos se escaparan y volvieran a
infectar la cabaña, y para evitar que las cabras de Alegre devoraran los
insectos caídos.
ercio de los habitantes viven en la propia ciudad,
y el resto viven en chozas dispersas a lo largo de las pocas callejuelas
que seccionan el municipio y en los bordes de los bosques achaparrados.
Es uno de las zonas más pobres de la Argentina, y probablemente el de
mayor porcentaje de personas de origen indígena, de cualquier municipio
en el país. La gente indígena local en Pampa del Indio pertenece al
grupo étnico Toba. Los Tobas vivían una vida nómada en gran medida, de
la caza y pesca, hasta que la deforestación y la agricultura arribaron a
la zona en las primeras décadas del siglo XX.